(健康與保養)藥物治療：華山論劍，“剩”者為王

jlwjay

在和患者一起治療心血管疾病的日子裡，我最容易被問到的就是：“大夫啊，這幾個藥，哪個更好啊？”“大夫，你看我這藥什麼時候能停？” “大夫，我這個血脂已經不高了，怎麼還給我一直開降脂藥啊？”這些問題，幾乎是每個心血管病患者都有的困惑。
在老百姓的觀念裡，吃藥怎麼也得有個時間吧？吃一年、兩年、五年，總不能吃一輩子呀。還有就是，這麼多種藥物，連醫生有時候都分不清、記不全，總有個好壞之分吧？
這一講我們就一起來看看，心血管的藥物是不是真的就要吃一輩子？而藥物是不是沒有好壞區別呢？要想知道這些，就要從藥物治療的本源上說起。我們先說說不同的藥物對於心血管治療究竟有什麼意義；然後一起看看面對這麼複雜的藥物，用藥的基本原則是什麼。
搞明白了這些，你也就獲得了上面兩個問題的答案。
藥物治療的地位
我們先來談談心血管疾病治療藥物的意義。通過思考這個，我們就能回答“這些藥要吃多久”。
如果從藥物的種類和數量上來說，這個世界上恐怕沒有比心血管治療更複雜的藥物了。不管是種類還是數量，它們都遠遠超過任何一種其他疾病的藥物。但剝去所有的表面，總結一下，所有這些藥物無非就兩種意義，一是切斷心血管的危險因素；二是避免心血管的不良結局。
第一種，切斷心血管疾病危險因素的藥物，包括降血壓、降血糖、降血脂的藥物。
這些藥物，顯然是在心血管疾病發生前，或者為了避免它再次發生，起到預防的作用。它們的重要性就在於打斷心血管的事件鏈，不讓危險因素最終進階到心血管疾病。心血管的事件鏈，我們在前面的課程裡講過，如果忘了你可以去複習下。所以，這類藥物的服用期限就是——什麼時候危險因素消失了，我們就可以停用。
而第二種，避免心血管不良結局的藥物，主要是運用在心血管疾病發生後，防止進一步的傷害。
比如說，我們運用ACEI類藥物來阻止心梗後心臟結構的改變；用抗血小板、抗凝藥物阻止血栓的形成。所有這些藥物，都是將心血管的事件鏈阻止在心髒病發生這個環節，避免對所有臟器，包括心臟本身造成進一步的危害。
所以，這類藥物的用藥期限是什麼呢？如果有一天我們能將冠心病這樣的心髒病治癒了，這個傷害不再有了，我們就不需要這樣的藥物了。而這個病能治愈嗎？目前還不能。所以沒有期限，一旦擁有，天長地久。
千萬不要以為做了支架，心髒病就治好了，其實那隻是挽救了生命，是治療的開端；也千萬不要相信任何可以將冠心病治癒的方法，因為目前的科技水平還不可能。只要得了冠心病，它的危害就始終存在，而我們也就一直需要這樣的藥物來保護自己。
但有一些藥物很神奇，它們兼具我說的兩類意義，既可以降低心血管的危險因素，又可以避免心血管疾病的進一步損傷。
比如像貝他受體阻斷劑，以及RAAS系統的阻斷劑等藥物，都屬於這一類。當然，更常見的是“他汀類”藥物。它不僅可以降低血脂，降低心血管疾病的危險因素，還可以穩定動脈粥樣硬化的斑塊，不讓它在血管中破裂，形成血栓和堵塞。
這類藥物服用多久是很容易弄混的，基本上聽醫生的就好。很多冠心病患者發現，自己的血脂已經正常了，大夫還在給自己開他汀藥，其實就是這個道理。
藥物治療的原則
了解完心血管藥物要吃多久，我們來談談怎麼吃，也就是該遵循怎麼樣的用藥原則。
雖然說要怎麼吃藥是醫生的事，但很多人稟承勤奮好學、久病良醫的理念和精神，一定是要知道這藥我究竟該不該吃、該怎麼吃。
求甚解是好習慣，對待自己的身體更應如此。但很多人常常會被碎片化的知識蒙蔽，變得一知半解，甚至是自己研究一番就決定把什麼藥給停了。由於自行停藥，導致放完支架後突發心梗的患者，每年我們醫院都不在少數。
怎麼辦呢？原則，是我們在對待一個複雜系統時應該首先要關注的。心血管藥物治療當然也有原則。
首要原則，就是長遠，也就是這一講標題說的“剩者為王”。這裡“剩”是那個“剩下”的“剩”，更形像一點說，就是利益的最大化原則。
對於患者來說，利益的最大化是什麼呢？當然是生存，也就是活著。不是這個藥物有沒有副作用，也不是當下吃完爽不爽、舒不舒服，而是有沒有延長你的壽命、減少死亡。這是我們在甄別藥物時，首先要秉承的原則。
如果這個藥物能夠提高心髒病患者的生存率，那就要堅定不移地放在我們的治療方案裡，儘管當下你看不見它的好處。比如剛才我們提到的他汀類藥物、貝他受體阻滯劑、RASS系統阻斷劑，都是被無數大規模實驗驗證，從長遠來看可以減低死亡率的藥物。
相對的，還有一些藥物，不是為了延長患者的壽命，而只是改善當下的症狀。比如在心絞痛發作的時候，我們會給患者使用改善心臟缺血、緩解疼痛的藥物；比如在心臟衰竭的時候，我們會用利尿劑改善患者的水腫……這些都是為了緩解一時的症狀，並沒有長期延緩生存的功效。那麼在症狀緩解後，就需要減量，甚至停用。如果症狀一直難以消失，也要將這類藥物調整到控制症狀的最低劑量。
事實上，大凡能在短期讓你舒服、緩解症狀的藥物，通常都沒有長期延緩生存的功效。而奇怪的是，能改善長期生存的藥物往往吃著不疼不癢，你也很難察覺到什麼功效。這大概就是所謂的空山鳴響，靜水流深。
第二條藥物使用的原則，是達標原則。
藥物的使用，都是為了達到一定的標準，最常見的就是血壓、血糖、血脂等各項管理指標。比如單純的原發性高血壓，血壓需要控制在140/90mmHg以下。你會覺得，這還用說？這不常識嗎？但是在真實的世界中，在全中國近4億高血壓患者裡，血壓成功控制在這個目標的，不到30%。其他的呢？除了不知道自己是高血壓的，就是不願意吃足量的藥，將血壓控製到正常水平的。
血壓、血糖、血脂都有相對精準的控制標準，沒有達標，就是藥物的使用不合理。相反，如果達標了，只要沒有很大的副作用，無論哪種藥物，就都是OK的。這就是藥物的華山論劍——各種PK，各領風騷，沒有誰比誰優秀多少，有的只是具體到個體身上，降壓、降糖的效果是更好還是一般，以及有沒有不能接受的副作用。
給你舉個例子：
老陳52歲，國企領導，剛剛發現糖尿病，對老陳來說，吃二甲雙胍還是阿卡波糖降糖效果都不錯，也都能達標。但老陳發現，他吃著阿卡波糖會出現排氣。每次吃完中飯和阿卡波糖，下午開會的時候實在不好意思。所以對老陳來說，二甲雙胍就更合適。同時，老陳也有高血壓，對於他來說，鈣離子拮抗劑和RAAS系統阻斷劑都合適，老陳吃著也都挺好，沒什麼副作用，那就選哪種都可以。這就相當於，不管黑貓白貓，抓到耗子就是好貓。
藥物的自我管理
講完了心血管疾病藥物治療的意義，以及用藥的原則，那麼對於單獨的一個患者來說，在藥物管理這件事情上究竟能起到什麼作用，我們能做些什麼呢？
原則上，每個人都是自己用藥的第一責任人，一定要參與到管理中來。而我們自己之於藥物的作用是兩點——
第一，理解我們該吃哪些種類的藥物、吃多久、有沒有漏服哪一類藥物，從而可以安心服藥。
第二，記錄藥物在我們身上的反應，反饋給醫生，包括作用，比如有沒有降壓、有沒有降糖、效果如何，以及副作用，比如有沒有引起低血糖、咳嗽、水腫等等。
但是，萬千叮囑，藥物的具體選擇，涉及合併其他疾病後的權衡利弊，涉及可能的副作用，這些沒有必要自己都知道，交給醫生就好。
藥物自我管理，切切記得兩件事不能做：一是不能拿著說明書的每一條副作用，去對號入座，因為心理暗示的能量很強大；二是不能拿著百度來的藥物好壞，去PK醫生的選擇，因為百度沒有認知體系。
總的來說，由於心血管疾病人數最多、市場最大，所以治療藥物歷經5個世紀的發展，已經體現了人類醫學思辨和科學製藥的最高境界，不僅可以解決患者的短期痛苦，也可以從長遠上幫助患者延長壽命和提高生活質量。可以說在與疾病的對決中，已臻化境。
但凡事都有局限。不知道是大多數科學的焦點都放在了藥物市場上，還是藥物的作用確實無法左右人類的生活，總之，目前心血管藥物確實無法切斷心血管疾病的源頭，也就是不健康的生活方式。因此，也就無法達到治愈心血管疾病的效果。
如果我們把心血管疾病的發展比喻成魔，那麼心血管的藥物治療就是道。 “道高一尺，魔高一丈”，互相糾纏，看不到治療的終點。但換個思路，解決所有魔道之爭的方法，從來都不是外求，而是自問。只有我們能將“控制生活方式”這個心魔解除，這場曠日持久之戰才能有終局的可能。

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